楚雄州医保局经办服务“全州通办”综合柜员窗口
2019年2月28日，楚雄彝族自治州医疗保障局正式挂牌成立。五年来，楚雄州医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，凝心聚力、攻坚克难、笃行不怠，着力完善制度、深化改革、提升服务，在服务全州发展大局、减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定中彰显责任担当。
建制度 构建多层次医疗保障体系
一直以来，楚雄州医疗保障局牢固树立以人民为中心的发展思想，以健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系为目标，积极构建以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，商业健康保险、医疗互助等有效衔接并协同发展的多层次医疗保障体系。五年来，全州基本医疗保险参保率由101.6%增长至103.2%，享受医保待遇人次从2018年的1500.32万人次增长到2023年的1822.89万人次。
全州医疗救助对象由农村扩大到城市、由居民拓展至职工，率先在全省统一依申请医疗救助工作，因病致贫重病患者得到了及时救助。建立城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，成功创建全省唯一一个国家“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市。累计为329.42万人次“两病”患者减轻门诊用药负担1.1亿元，该做法被省委深改委列为2023年第二批五个改革试点经验之一在全省推广。率先建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，参保人员普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现统筹基金社会“大共济”和个人账户家庭“小共济”。启动实施“楚雄惠民保”，在全省率先实现“医保+惠民保”一站式理赔，将医保目录外费用纳入保障范围，弥补了商业健康保险短板。
五年来，楚雄州医疗保障局推进以DRG付费为主，按病种、按分段包干与床日、按人头、按项目付费的多元复合医保支付方式改革。DRG付费改革医疗机构覆盖率达100%，病种覆盖率达92.94%，试行对1217个病种开展预住院管理，精神专科医院精神类疾病住院按定额包干标准付费，并出台“互联网+”医疗服务医保支付管理办法，全面推进县域紧密型医共体和城市医疗集团医保资金打包付费改革，不断提升医保管理服务效能。
勇担当 服务经济社会发展大局
聚焦医保领域民生问题，楚雄州通过综合研判，确定药品供应保障及参保患者异地就医直接结算、医保目录用药管理减轻群众自费负担、国家谈判药品“双通道”处方流转等14个专项行动方案，实现了定点医疗机构当月申报的费用次月完成结算支付，医疗费用零星报销从收单之日起30日内兑付到个人账户，省内基本医保关系转移与个人账户余额划转全网办、随同办、秒到账。通过统一规范“两定”医药机构服务协议和补充协议、医保经办规程，医药机构从申请受理到医保结算开通从过去的一年时间压缩至30个工作日内完成，率先出台《医保药品“双通道”医保支付管理办法》，将零售药店纳入医保支付供应保障范围。
楚雄州率先在全省实现新冠患者救治费用“一站式”结算，患者费用“零自付”；第一时间出台实施新冠疫情转段“乙类乙管”医保18条措施，确保政策调整不影响患者救治；制定出台助企纾困保市场稳增长医保措施，3957户企业享受“免申即享”缓缴政策，共缓缴9387.63万元。巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，全州47.92万农村低收入人口实现基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖，政策范围内住院医疗费用报销比例超过90%，五年来累计为965.48万人次困难群众减负2.9亿元。全力支持医药产业发展，楚雄医药企业生产的130余个药品进入国家医保目录，35个院内制剂、516个中药颗粒纳入全省基本医疗保险支付范围，有力助推生物医药大健康产业发展。
近年来，楚雄州医疗保障局持续强化公开曝光对医保违法违规行为的震慑效应，五年来全州共公开曝光具有代表性和警示教育作用的典型案例351例。
优服务 老百姓获得感幸福感明显提升
将解决人民群众“看病贵”的问题作为医保工作突破口，楚雄州快速推进药品耗材集中带量采购，五年来，共参加集采药品24批672种，覆盖化学药、中成药、生物药，平均降价幅度57.6%，集采耗材18批35类，平均降价幅度84.09%，累计节约集采药品耗材采购资金4.16亿元；2020年率先在全省开展400个品种中药配方颗粒集采，平均降价28.7%，连续三次调整医疗服务价格823项，定价5项彝医项目价格，降低大型设备检查检验项目价格151项，一批高价药品耗材通过集采降价，有效缓解群众看病贵的问题。
以群众的办事感受为标准，楚雄州医疗保障局大力推进经办服务网上高效办、下沉就近办、延伸便捷办、州内一次办，推动经办服务从“有没有”向“优不优”转变。全省率先实施医保经办服务事项全部实现“一窗通办”，把原来分事项、分窗口、分环节等“碎片化”服务方式，转变为前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件的新模式。全面实施门诊特慢病待遇确认备案“全州通办”9万余人次，全省率先实现新生儿落地参保。全州建立起1318个基层医保服务站（点），按照“只减不增”“最少必须”原则，最大程度精简办理时限和证明材料，办件承诺时限平均在法定时限基础上缩减比例达65%。医保经办事项100%入驻政务服务大厅，实现了医疗保障经办40个服务事项，办事群众在任何一个窗口都可以办结。
目前，楚雄州医保电子凭证激活率达93.61%，在全省各州市排名第一；医保移动支付上线定点医疗机构59家，数量居全省第一；医保业务综合服务终端应用部署定点医药机构262家，数量居全省前列；医保电子处方“双通道”流转结算数量居全省第一，群众看病就医购药进入“码时代”“脸时代”。
五年来，楚雄州医疗保障局着力构建政府监管、社会监督、行业自律和个人守信的全方位监管格局。2019年以来持续开展打击欺诈骗保专项治理，综合运用协议管理和行政执法等方式，共查处医保违法违规定点医药机构7569家次，追回基金1.95亿元。并建立打击欺诈骗保工作联席会议制度，充分发挥医保、法院、检察院、公安、司法、卫健、市场监管等19部门的职能职责，实施多部门联合检查，形成监管合力。先后聘请146名医疗保障基金监管社会监督员对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，逐步实现政府监管与社会监督紧密结合。
强党建 激发医保工作新动能
楚雄州医疗保障局始终坚持和加强党对医保工作的领导，牢牢把握医疗保障工作政治方向，扛牢压实管党治党政治责任，通过抓实政治型、学习型、实干型、模范型、服务型“五型”医保建设，创新“党建+学习”，提升医保治理能力；“党建+宣传”，讲好医保故事；“党建+业务”，打造医保暖心服务。五年来，该局被表彰为全国医疗保障工作先进集体1个，推荐表彰全省医疗保障工作先进集体3个、先进个人7名，州级各部门评选表彰（表扬）14人次。
2021年、2022年干在实处，走在前列大比拼考核为“优秀”；2019年至2023年连续五年基金监管综合排名全省前3名；列为全省唯一一个国家医保局信息直报点，2022年、2023年获国家医保局评选为优秀信息直报点；2020年至2023年医保服务窗口连续四年被评为优秀服务窗口；2022年获省医保局表扬为全省开展“局长处长科长走流程”活动表现突出单位并被州审改办作为典型经验在全州进行推广。
通讯员 荀亚东
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